医药学论文：病毒性心肌炎的诊断及治疗问题探讨[1]

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　　病毒性心肌炎诊断和治疗，虽然国内、国际屡拟诊断标准和治疗原则，但目前仍存有广泛的争议。现对其相关问题作一回顾。

　　1　关于病毒性心肌炎的诊断

　　对于怀疑为病毒性心肌炎的病人，进行心脏活检以行病理学检查、分离病毒检查或特异性荧光抗体检查存在以下几方面的问题：(1)病人不易接受。(2)炎性组织在心肌中呈灶性分布，心脏活检不一定取到病灶标本，且心脏活检的标本非常小。(3)提取RNA质量和检测方法的敏感性不同。(4)心脏上有病毒存在，血液中不一定有抗原或抗体检出；心脏上无病毒存在，血液中可有抗原或抗体检出；即使两者均呈阳性反应也不足以证实有病毒性心肌炎的存在；只有当感染某种病毒并引起相应的心脏损害时，心脏和血液检查均呈阳性反应才有意义。在检查血液中抗原或抗体时，也会因检测试剂、检查方法、操作技术的不同而使结果迥异。心内膜活检发现，肠道病毒的发生率没有先前认为的那么高。也有文献认为，肠道病毒与心肌炎特别是心肌病没有多大关系[1～4]。

　　由于心肌炎可由包括病毒在内的许因素引起，所以对病毒性心肌炎的鉴别诊断十分重要。各种病毒(包括HIV)均可引起心肌炎，白喉、伤寒可致中毒性心肌炎。细菌性心内膜炎或心包炎(致病菌以葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌为主)亦可累及心肌而伴发心肌炎。脑膜炎球菌血症、脓毒血症等偶可侵犯心肌引起炎症。其他尚有毒菌性心肌炎，寄生虫性心肌炎，立克次体性心肌炎，螺旋体性心肌炎(主要是钩端螺旋体及梅毒螺旋体所致心肌炎)。在过敏反应或变态反应引起的心肌炎中，主要是风湿性心肌炎。某些化学药品(如吐根素、三价锑、阿霉素等)和某些物理因素(如心脏区过度放射)以及电介质平衡失调(如缺钾或钾过多)等均可引起心肌炎。还有脑心综合征以及极少见的Fiedler氏心肌炎等。这些疾病一般根据病史、体检及实验室检查可以与病毒性心肌炎相鉴别并予以排除。

　　然而病毒性心肌炎与β受体功能亢进症在临床经常容易发生误诊，导致治疗偏差的问题。有人认为做心得安试验，病毒性心肌炎患者心电图上ST-T改变不能恢复；而β受体功能亢进症心电图上ST-T改变能恢复，原因是心得安试验以后，支配心脏的交感神经活性被削弱，冠状动脉舒张，心肌的供血情况好转，从而心电图上的ST-T改变暂时得到纠正。交感神经活性的增加如在病毒引起心肌炎后，为机体应激而产生，是一种代偿性反应，有利于炎症的恢复。病毒侵犯心脏后引起应激反应，兴奋交感神经，使儿茶酚胺(CA)、组织胺、多巴胺、5-羟色胺(5-HT)等激素释放增中，通过兴奋α受体，造成血管痉收缩。另外，5-HT收缩血管效应可使冠状动脉痉挛，并可加强其他血管活性物质的缩血管作用，从而引起神经、体液紊乱，心肌缺血、损伤等。还有文献证明，免疫改变和植物神经活性增加是室性早搏的结果而非原因。心肌炎室早与单纯性室早CA均增加，证明早搏引起CA增加，而非CA增加引起早搏。Klein等[5]证实炎症引起血管内皮细胞功能受损使血管无法扩张而收缩，导致心肌缺血，产生心律失常。临床尚有一部分无症状的单纯性室早，其中30.2％与病毒性心肌炎有关，只有少数与左室条索有关，与左室条索有关的室早用药物治疗无效。

　　2　关于病毒性心肌炎的药物治疗

　　由于目前抗病毒药物的疗效不显著，所以建议对病毒性心肌炎采用中西医结合疗法[6]。卡托普利具有独特的分子结构，对病毒性心肌炎尤其是轻型病毒性心肌炎治疗(包括控制早搏等心律失常)有明显的疗效[7]。牛磺酸具有抑制病毒复制、保护心肌细胞、改善心功能、抗心律失常作用，治疗病毒性心肌炎效果显著，且无副作用。氧自由基清除剂(如维生素C、维生素E和辅酶Q10等)对改善心功能有显著近期疗效。黄芪、牛磺酸和辅酶Q10联合应用可使疗效增强。鞣花酸(ellagic acid)有抗病毒作用和恢复心功能的作用，而维生素E发挥保护心脏的作用也与其有关[8]。选择性丝氨酸弹性蛋白酶抑制剂ZD0892能明显改善心肌炎引起的微血管收缩、阻塞，减轻炎症和坏死，减轻纤维化和心肌胶原沉着，恢复心功能[9]。在患病毒性心肌炎时，适当地补充硒能增加免疫功能，从而增加对病毒的抵抗力[10]。Yamamoto等[11]认为γ-干扰素通过抑制病毒的复制，治疗脑心肌炎病毒引起的心肌炎有效。免疫调节剂如：高价免疫球蛋白对巨细胞病毒性心肌心包炎有效，且无副作用。

　　有关免疫抑制剂治疗的问题，目前意见不统一。一般认为，经常规治疗无效的 病毒性心肌炎、心脏移植前以及特发性的巨细胞性心肌炎可以使用，除此之外则不用[12]。重症病毒性心肌炎应尽早使用肾上医药学论文